山东商报·速豹新闻网 记者 谢学刚
10月29日，济宁市“济惠保”工作情况暨2025年度“济惠保”产品发布会召开，相关部门负责人介绍情况，并回答了记者提问。
济宁市医保局在市委、市政府坚强领导下，坚持以人民为中心的工作导向，认真谋划、狠抓落实，加快构建多层次医疗保障体系，全力推动新时代医疗保障事业高质量发展。
持续扩大医保覆盖范围。全面推进全民参保计划，将参保扩面工作作为各级政府的重要工作进行部署，形成了多部门协调推进，市、县、镇、村四级共同发力，确保应保尽保。目前全市参保人数达到801.9万人，其中参加职工医保164.7万人，参加居民医保637.2万人，参保率97.3%。
不断提高医疗保障待遇。落实优化生育政策，全面提高生育保险待遇，职工产前检查补助标准由每人1000元提高到每人1600元，政策范围内分娩医疗费实行“个人零负担”；居民医保由原来顺产定额补助500元、剖宫产定额补助1800元，统一提高到生育一、二、三孩定额补助分别为1800元、2000元、3000元。降低职工医保住院起付标准，一个自然年度内起付标准由400元降为300元，基本医疗保险统筹基金最高支付限额由原来的15万元提高到20万元。提高职工门诊共济待遇，一个年度内，在职职工、退休人员门诊最高支付限额由2000元分别提高到4500元、5500元，报销比例分别提高10%和5%。
长期护理保险实现全覆盖。为积极应对人口老龄化，加快形成“医养康护”相结合的新型服务模式，济宁市将“实现居民长期护理保险试点全覆盖”列入市政府民生实事。通过积极对上争取，获批居民长期护理保险省级试点市，实现职工和居民参保人员全覆盖，为失能人员提供居家护理、机构护理和医疗专护。截至目前，共有54726人享受长期护理保险待遇。
加大基金监管力度。持续深化“双随机、一公开”，选取骨科、检查检验、康复理疗、一次性耗材等开展专项检查，对全市医保基金使用量较大、群众投诉举报反映问题较多的定点医疗机构、双通道零售药店开展执法检查，切实保障基金安全运行，济宁市医保基金监管工作走在全省前列。
优化医保经办服务。扩大异地就医结算范围，服务事项实现全程线上办理，门诊慢特病费用跨省直接结算县域实现全覆盖，服务事项按时办结率为100%。推进医保便民措施，精简医保关系转移接续申办材料，转移接续时间压缩为15个工作日，基本医保省内转移接续时间压缩为9个工作日。推行医保关系转移、生育保险待遇、门诊慢特病待遇等服务事项“免申即享”。
商业医疗保险是多层次保障体系的重要组成部分，为此2022年推出了济宁市首款政府指导的城市定制型商业医疗保险产品—“济惠保”，在过去的三年里取得显著的保障成效，有效减轻了群众就医的经济负担。“济惠保”坚持个人自愿，由群众自主选择投保，投保门槛低，对投保人不限年龄、不限职业、不限身体状况，无需体检，尤其是普通商业保险产品排除保障的既往症、高龄人员等均可投保；严格控制成本盈利，每年缴费仅99元、年度最高赔付330万元，真正做到低保费、广覆盖、可持续；在保险待遇上，突出错位保障功能，对基本医疗保险保障范围外个人承担的高额费用进行补充保障，并配套提供相应的医疗增值服务，实现“物有所值、物超所值”，增强了普通群众抵御重特大疾病风险的能力。截至目前，“济惠保”为济宁市1万多个家庭，提供了4万次理赔服务，总赔款支出14063万元，单人理赔最高达72.6万元，减轻了参保人因患大病导致的高额医疗费用负担，成为济宁群众值得信赖的健康“守护者”。
2025年度“济惠保”在原有的基础上再度升级，保障范围再次扩大，起赔额度不断降低，保障功能持续增强。方案优化主要体现为“三降三增”：“三降”即降低责任一（医保报销范围内医疗保障）、责任二（乙类自付）、责任三（丙类自费）起付标准，均由1.6万元降至1.5万元。“三增”即增加质子重离子保障责任，增加CAR-T保障责任，增加门诊险加油包保障责任。近期，2025年度“济惠保”即将上线，保费不变，保障更优，届时还将上新增值服务，惠及更多参保人，健康服务更加贴心。
医疗保障是事关人民健康福祉的重大民生工程，是社会和谐稳定的“压舱石”。今天，2025年度“济惠保”投保工作正式启动，全市医保部门将主动担当、认真履职，会同各级、各有关部门，抓好后续协调管理服务工作，指导督促主承保险机构、平台公司搞好政策宣传、参保动员、经办服务、运营监管；同时我们将继续加大对产品的指导和监督力度，优化提升保障能力，确保后续理赔及时到位，真正发挥补充保险保障作用，扎实推动医保便民惠民各项举措落实落细，有效减轻群众医疗费用负担，更好地满足济宁市民多元化医疗保障需求，共建共享“病有所医，医有所保”的美好社会，切实提高群众在医保领域的获得感、幸福感！
2025年度“济惠保”由中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司为主承保、联合其他9家保险公司组成共保体提供保险服务，并实现了保障内容的全面提升。
“济惠保”作为济宁市定制型商业医疗保险，一直坚持普惠性和保本微利原则，凭借“低价格、高保额、免健康告知、含既往症”的运作模式，减轻居民就医费用负担，能够有效缓解参保人重特大疾病的大额医疗费用负担，降低因病致贫、因病返贫”的风险。
作为保险行业监管部门，金融监督管理总局济宁监管分局将密切监测“济惠保”业务运行情况，指导督促各共保体公司不断优化产品服务。一是坚持惠及民生。督促各共保体公司坚持“普惠大众、服务民生”的原则，不断加强资源整合和机制建设，在宣传、承保、理赔等各个环节，为投保人提供专业、规范、优质的服务。二是持续优化产品功能。指导共保体公司立足本地群众的就医特点和保险需求，从产品保障范围、价格、服务等方面开展差异化、多样化探索，切实满足济宁人民需求。三是规范经营行为，保障投保人合法权益。督促各共保体公司坚持合规经营，简化理赔手续、提高理赔效率，切实维护投保人的合法权益。
过去三年，“济惠保”项目在市委市政府的大力支持下，在市医疗保障局的精心指导下，在国家金融监督管理总局济宁监管分局专业管理下，运营平稳、成效显著。自开办以来已累计赔付4万人次，单人赔付最高金额达72万元，且首批实现在定点医疗机构与基本医疗保险“一站式结算”。实践证明，“济惠保”项目的开办，有效减轻了参保群众的就医经济负担，降低了参保群众“因病致贫”的风险，是济宁人民值得信赖的健康“守护者”。
2025年度“济惠保”继续秉承“以人民为中心”的理念，全方位、全周期守护人民健康。项目坚持“政府指导推动、群众自愿投保、市场运营推广、体现普惠利民”的原则，通过“三降三增”的方式进一步拓宽保障范围，并创新优化线上理赔服务流程，丰富多项增值服务，依托线上线下惠民保障模式，全面助力解民忧、增福祉，全方位提升参保群众的获得感、幸福感、体验感。
人保财险作为“济惠保”项目连续四届主承机构，将始终秉持“人民保险 服务人民”的宗旨，坚决贯彻落实市委市政府部署要求，持续发挥好主承保公司示范引领作用，携手各家共保主体，把这一惠民好事做实、利民实事做好，不断为完善济宁多层次社会医疗保障体系贡献保险力量，为造福济宁人民作出新的更大贡献！
另外，发布人还就有关“济惠保”2025版的推出对济宁及济宁人民有哪些现实意义，以及如何使“济惠保”成为济宁人民口口相传、普惠实惠的惠民工程等问题回答了记者提问。
